心血管康复脱节

心血管康复“脱节”

我国很多心血管病患者术后无法得到医学指导，处于“出院后无人管”的境地。本版图片来源：昵图网

如果将人比作一辆车，就心血管病治疗与心血管康复之间的关系而言，前者是对车辆进行大修，后者则是对车辆进行维护和保养。其中，医院相当于修理厂，修理厂更愿意对车辆进行大修。 医院做一个心脏支架或者搭桥手术的费用大多在几万元到十几万元之间。而心血管康复一般监护的费用仅为每小时8元，其中还包括5元的电极片费用。 ■本报实习生邱锐 “如果我国能够推行系统的心血管康复工作，那么每年因心血管疾病而丧生的患者数量将减少五分之一。”北京大学人民医院心研所所长、心内科主任胡大一近日在接受《中国科学报》采访时如是说。 据2010年出版的《中国心血管病报告》显示，目前，我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）患病人数为2.3亿，这意味着，每10个成年人中就有2人患有心血管疾病。 与此同时，国内经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病例（即通常所说的支架手术）数量持续增长。2008年共计完成18万多例，数量比2007年增长了26%。2011年此类手术高达33万例。 与数十万接受心脏手术患者和数亿心血管病患者数量形成鲜明对比的是，我国心血管康复工作却缺乏系统性、相应的重视程度以及专业的康复机构，绝大多数术后患者无法得到医学指导，处于“出院后无人管”的境地，使其康复程度与术后生活质量都大打折扣。 “心血管康复工作在我国基本上还是一片空白。”对此，中国工程院院士、阜外心血管病医院心内科首席专家高润霖在接受《中国科学报》采访时表达了深深的忧虑。 心血管康复在美国 心血管康复于上世纪60年代末起源于美国。根据美国卫生和公众服务部（HHS）的定义，心血管康复是一项综合的长期计划，包括医疗评价、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询以及行为干预。 该计划用以限制心血管疾病对生理和心理的影响、减少猝死和再次心肌梗死的危险，最终提高患者的心理、社会和职业适应能力。 心血管康复在美国诞生之初，经历了一个由否定到质疑再到普遍接受的过程。 早在上世纪30～50年代期间，已有文献报道心脏病发病后，早期的循序渐进活动会对病人不会产生不良影响。 但是直到1970年，当时的美国医学界还普遍认为，病人因心肌梗死住院后，一般都需要卧床休息4周左右。并且，心梗患者发病后数月内心脏需要休息，不能操劳。 为此，护理人员要尽量为病人做诸如剃须、洗漱、喂饭等一切事情。医生甚至普遍担心，病人翻身或变换体位会对心脏造成伤害。 到上世纪70年代初,随着越来越多的研究出现，临床医生发现，早期适量的活动不但不会使病情恶化，反而有助于心脏的康复。传统的观念由此得到转变。 同时，美国开始建立完善由护理专家、心脏病医生、营养师、社会工作者、运动物理专家以及职业康复专家等专业人员组成的心血管康复体系。 时至今日，由于建立了健全的心血管康复体系，美国心梗病人的住院期限已由上世纪80年代的1～2周降至4～7天。 而据湘雅医院康复科主任、心血管康复中心主任刘遂心介绍，美国的一项医学调查曾经对该国60多万相关患者情况作过统计，统计结果显示，在一年以内接受过25次以上心血管康复治疗的患者与未接受心血管康复治疗的患者相比，5年内的死亡率下降了34%。 “这种效果与他汀、β-受体阻滞剂等常用心血管药物所能达到的效果基本相同。”刘遂心告诉《中国科学报》。 鉴于心血管康复的明显效果，美国除建立数量众多的心血管康复机构外，还制定了相应的制度，如规定医生必须询问患者一些相关信息；同时，医院的计算机系统也会自动将符合康复条件的病人资料发给最近的康复机构。 除了美国，欧洲、日本以及目前我国台湾等地，都建立或正在着手建立相对完备的心血管康复机制。 进展困难多 与国外心血管康复事业蓬勃发展的势头不同，心血管康复在国内却刚刚起步，且步履蹒跚。 有关专家曾多次表示，我国心血管康复工作在相关学术研究、所占资源以及团队建设等方面与国际发达国家相比均存在较大距离，而原因则涉及观念、人才以及利益分配等多方面。 “许多患者，尤其是医生根本不了解心血管康复的作用。”胡大一表示。 现实情况恰恰如此。目前我国的康复治疗主要针对脑中卒、偏瘫、智障等疾病，许多医生认为四肢能够自由活动、智力正常的心梗患者根本不需要康复治疗。 一位不愿具名的心内科医生告诉《中国科学报》，对于患有心肌梗死的病人，出院前，他们往往会嘱咐病人建立良好的生活与饮食习惯，如戒烟、加强锻炼以及控制体重等，以防止疾病复发。但对于病人是否遵照医生的建议，则很难监督。 “每天的临床治疗工作就已经很忙了，根本没有时间管这些事情。”该医生说。 在胡大一看来，这位医生的观点并非个案，甚至具有相当的普遍性。而导致这一问题的根源或许恰恰在于大多数医生没有接受过心血管康复教育，缺乏相关的专业技能。 没有详细的指导与监督，也很少储备心血管康复方面的知识，很多医生甚至把主要精力放在如何做心脏支架、搭桥手术上，至于如何帮助患者戒烟、保持体重，往往不被重视。 许多心血管医生缺乏专业知识与技能，客观上导致相关专业人才日益紧缺。 据介绍，目前我国医学院校每年培养的康复专业人才数量偏少，并且主要集中于偏瘫护理、脑卒中护理等方面，专攻心血管康复的人才则是凤毛麟角。 “缺乏具有专业背景的心血管康复人才是阻碍这项事业发展的一个大问题。”高润霖向《中国科学报》强调。 刘遂心从2000年开始负责组建湘雅医院的心脏康复中心，她对人才紧缺的问题有着更为切身的体会。据介绍，虽然该中心已成为国内为数不多的心血管康复治疗的权威机构，同时也是心血管康复培训基地，但人手不够的问题还是挥之不去。 去年，该中心曾经想招聘2名心血管康复医生，但是仅仅收到10份简历，而其中符合条件的只有1人。 “该学科对医生的知识面要求比较高，对此感兴趣的人才往往达不到这么高的要求。”刘遂心无奈地说。 除了观念和人才培养的问题，有关专家还指出，心血管康复与心血管病治疗之间存在利益之争，造成一些治疗心血管疾病的医生不愿让患者去做心血管康复，阻碍了该项工作的推广。 为了解释两者之间的关系，胡大一给记者作了一个通俗的比喻：如果将人比作一辆车，那么心血管康复就是对车辆进行维护和保养，而心血管病治疗则是对车辆进行大修。修理厂相当于医院，修理厂更愿意对车辆进行大修，就像医生更愿意做支架或者搭桥手术，因为能挣钱。 “这就是现行医疗体制的问题。”他说。 据了解，相比心血管疾病的治疗，目前我国对于心血管康复的支持力度依然有限。刘遂心给记者算了一笔账，目前做心血管康复时的监护费用仅为8元/小时，其中还包含5元的电极片费用。 “目前的低利润水平增加了吸引优秀人才的难度。”刘遂心说，而将心血管康复划入医保范围，以解决收费过低的问题，则成为她目前最大的希望。 “接受心血管康复治疗能够显著减少患者再次手术与住院的次数。从长远来看，这绝对是能够为国家节省资金的。”她说。 需要“愚公精神” 据了解，为了解决上述种种难题，推进我国心血管康复事业的进程，胡大一正在组织团队制定“中国心血管康复标准流程”（简称“标准流程”），并将这项工作称为自己“未来10年所做的最大一件事”。 “制定这个标准流程的目的是要建立一条心血管病患者从医院到家庭以及最终康复的完整而通用的路径，使众多的心血管病患者重获高质量的生活状态。”胡大一解释说。 据介绍，这套标准流程将从生理、心理、社会等方面入手，具体规范五个部分的流程。 具体包括对于生活方式的指导、对患者心理与精神进行疏导的流程、用药环节、如何保障生活质量以及职业康复等。 除此之外，标准流程还将规定对患者进行长期追踪以及专业团队建设等具体方法。例如，如何通过电话、短信、邮件等方式与患者及时交流，起到指导与答疑解惑的作用。 而对于团队建设，标准流程则详细规定了各个岗位聘请何种专业的医生，以及如何对工作人员进行培养等。 为了检验和完善这套标准流程，胡大一计划从今年12月份开始，采取多种方式使其“落地”。他已经联系多家民营医院进行合作，由对方提供场地与设备，帮助其建立心血管康复中心或心血管康复医院。 然而，计划虽然制定得较为周详，但由于触及多方利益，在论证过程中仍然遇到了不少阻力。在这个时候，胡大一只能用愚公移山的精神来自勉。 “大概需要10年，中国的心血管康复机构将会迎来蓬勃发展的时期。因为它符合广大患者的根本利益。”胡大一说。 心血管康复值得大力推广 心血管康复，听起来比较陌生，但却关系患者的健康状况和生命质量。这里列举我接触过两例心血管康复的“极端”案例。 一例是我的邻居，一位73岁的冠心病老人，曾经常进医院急救。每次住院，虽然有家人陪伴照顾，但他本人的精神总是处于极度恐慌状态，既害怕住院，出院回家后更是小心翼翼地生活，生怕活动会诱发疾病，过着近乎隐居的生活。久而久之，老人的身体状况每况愈下，反而很容易伤风感冒。后来老人再次到医院就诊，接诊医生发现这种状况与其心理因素有极大关系。于是，医生在客观分析、帮其消除盲目恐惧心理的基础上，还有针对性地为其开出了定量运动的处方，进行心血管康复训练，主要就是按照一定时间、频率步行。老人坚持了两个月，身体状况有了明显改善，精神状态也恢复正常。 另一例是我的亲戚，一位急性心肌梗死患者，在医院抢救，紧急置入支架，虽然生命保住了，但也留下一些后遗症。患者出院后，也按照医生的叮嘱，按时吃药、定期复查、适当活动。唯独在“适当活动”上做得很不好。这一方面是病人和医生对何谓“适当活动”理解都比较模糊，到底该做什么活动、怎么做、做多长时间并没有明确的规定；另一面也与病人长期形成的不良习惯有关，不爱动、好喝酒等习惯并没有因为疾病而得到改变。该病人今年春节期间又因为一次无法克制的饮酒行为再次被送进医院抢救。 在这两个极端的例子中，心血管康复都发挥着重要乃至关键的作用。也就是说，对于这部分病人来说，能否回归社会、融入正常人群的生活，在很大程度上取决于他们是否愿意接受并加强“心血管康复”训练。 事实上，心血管康复不仅适用于心肌梗死患者、心脏术后患者、冠心病患者等人群，还适用于一些早期疾病患者，如早期高血压、糖尿病、肥胖等。身心压力大、常处于亚健康状态下的白领，由于缺乏运动而导致心脏功能的欠缺；甚至包括以开发竞技潜能为目标的运动员，都可以根据个体的心肺功能、体能等，找医生开一个运动处方，既提高了身体机能，保持良好的精神状态，也为获得健康的体魄提供了保障。 对于已进入老龄化的中国来说，心血管康复不啻为一种既健康又省钱的治疗方式，值得大力推广。

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